Wenn es Ärger mit der Versicherung gibt: Typische Fälle und Entscheidungen

Für den Versicherungsnehmer ist die Angelegenheit oft so klar. Er hat eine Versicherung, die im Fall X einstehen soll. Tritt der Fall jedoch ein, weigert sich die Versicherung zu zahlen. Manchmal zu Recht, manchmal unverständlich für den Versicherungsnehmer. Denn viele Versicherungsverträge sind nicht eben so formuliert, dass jeder Verbraucher genau versteht, ob eine Versicherung greift oder nicht. So kommt es regelmäßig zu Streitigkeiten, teilweise bis vors Gericht. Aber welche Problemfälle gibt es? Dieser Artikel stellt einige vor.

Versicherungsvertrag

Abbildung 1: Versicherungsverträge enthalten oft viele auf den ersten Blick schwer verständliche Klauseln. Als Verbraucher ist es schwer, alles zu überblicken.

Berufsunfähigkeitsversicherung

Zugegeben, der bloße Name der Versicherung ist ein wenig missverständlich. Vom Begriff her dürfte ruhig geglaubt werden, dass die Versicherung immer dann eintritt, wenn ein Versicherungsnehmer nicht mehr in seinem Beruf arbeiten kann. Leider ist dies nicht bei allen Verträgen der Fall, denn manchmal greift der Schutz nicht vollständig, wenn der Versicherungsnehmer noch einen anderen Beruf ausüben kann. Würde beispielsweise ein Altenpfleger aufgrund von Rückenschmerzen nicht mehr den Pflegeberuf ausüben, aber im Callcenter arbeiten können, könnte die Versicherung, je nach Vertrag, eine Zahlung ablehnen. Einige weitere Fälle in der Übersicht:

  • Gesundheitliche Probleme – es gibt sogenannte Ausschlüsse, also gesundheitliche Probleme, die aus einem Vertrag herausgenommen werden können. So ging es einem Versicherungsnehmer, der eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschloss – zu einer Zeit, zu der er immer wieder an Schulterentzündungen litt. Als er einen Fahrradunfall hatte und sich die andere Schulter verletzte, musste er seinen Beruf aufgeben. Die Versicherung wollte jedoch nicht zahlen, da er die Schulterentzündung der anderen Schulter beim Abschluss verschwiegen hätte. Dies, gemeinsam mit anderen Vorerkrankungen, die im ärztlichen Bericht für den Abschluss standen, führten zur Ablehnung einer Zahlung.
  • Psyche – längst melden immer mehr Menschen Berufsunfähigkeit an, weil sie unter psychischen Problemen leiden. In vielen dieser Fälle ist der Weg bis zum Erhalt der Berufsunfähigkeitsrente eine Tortur und jeder vierte Fall wird abgelehnt. Das Problem ist: Die Personen, oft depressiv, fühlen sich auch nicht in der Lage, um ihre Zahlung zu kämpfen.

Insgesamt sind Vorerkrankungen ein heikles Thema, welches im eintretenden Versicherungsfall bis vor das Gericht führt. Dabei versuchen Versicherungsnehmer überhaupt nicht zu betrügen, doch welcher 35-jährige Versicherungsinteressent würde die depressive Phase zu Beginn seines Studiums nun noch für relevant halten? Aus diesem Grund ist es wichtig, sich im Falle von Problemen mit einem Fachanwalt in Verbindung zu setzen. Ein gutes Beispiel ist die hier die Kanzlei Jürgen Wahl für Versicherungsrecht in Frankfurt. Die nötige Erfahrung in dem Bereich ist unersetzlich und hilft letztlich den Mandanten, ihr Recht zu bekommen.

Rechtsschutzversicherung

Auch sie ist dafür da, Menschen in Not beiseitezustehen. Natürlich gibt es verschiedene Versicherungsverträge und Tarife, die bestimmte Rechtsgebiete schlichtweg nicht abdecken. Ist im Vertrag kein Mietrecht enthalten, wird die Versicherung nicht zahlen. Zudem gibt es bestimmte Rechtsbereiche, für die es keinen Schutz gibt: Strafrecht, Familienrecht. Dennoch kennt es jeder Rechtsanwalt, dass das längst erhoffte Schreiben der Versicherung nicht die Kostenzusage, sondern die Ablehnung ist. Aber wann kann das – abgesehen von nicht gezahlten Raten – passieren? Ein Überblick:

  • Abgasskandalhier urteilte das OLG Düsseldorf vor kurzem, dass die Klage eines Autokäufers gegen VW eine Erfolgsaussicht hat. Der Autokäufer wollte eine Schadensersatzklage auf Rückabwicklung des Kaufvertrags einreichen – und bekam recht. Die Rechtsschutzversicherung muss diesen Prozess zahlen – und trägt die Kosten des Verfahrens zur Feststellung, dass sie bezahlen muss.
  • Gutachterkosten – sofern der Gutachter im Rahmen eines Verkehrsunfalls, welcher in die Kategorie der Ordnungswidrigkeit oder des Straftatbestands fällt, eigenständig bestellt wurde, trägt die Kosten die Versicherung. Anders ist es im Mietrecht. Wird hier der Gutachter vom Rechtsanwalt oder vom Mandanten bestellt, übernimmt die Versicherung nicht die Gutachterkosten. Anders ist es, wenn der Gutachter vom Gericht selbst bestellt wurde.

Rund um die Einschätzung von Erfolgsaussichten haben die Versicherer häufig andere Auffassungen, als Rechtsanwälte und Mandanten. Das kann mitunter dazu führen, dass kurz vor dem Fristablauf zur Berufung oder Revision das Schreiben kommt, dass keine Deckung erteilt wird.  Hier hilft meist nur, mit dem Anwalt gegen die Versicherung vorzugehen. Nicht selten willigen sie nach einer Beschwerde wieder ein.

Private Unfallversicherung

Die private Unfallversicherung soll dann zahlen, wenn »plötzlich von außen unfreiwillig ein auf den Körper einwirkendes Ereignis« kommt und zum Unfall führt. Beispiel: Beim Aufhängen der Deckenlampe bricht ein Standbein der Leiter, der Versicherte fällt mitsamt Leiter und Deckenlampe zu Boden, bricht sich einen Wirbel. Das ist ein Unfall, also ein – aus rechtlicher Sicht – plötzliches und ungeplantes Ereignis. Viele Menschen verzichten auf die Unfallversicherung, weil sie ihr Leben als nicht gefährlich einstufen, dabei geschehen nicht nur die meisten Unfälle, sondern auch eine Vielzahl der Todesfälle im eigenen Haushalt. Und wer eine Unfallversicherung hat, der stellt im Unfallfall so manches Mal erschreckendes fest:

  • Extremsport – was haben Reitsport, Skifahren, Fußball und Radfahren gemeinsam? Genau, Unfallversicherungen führen diese Sportarten teils unter »Extremsport«, der nicht allgemein versichert ist. Wer also im Urlaub nach Jahren wieder aufs Pferd oder die Skier steigt und sich verletzt, der könnte mit einer Ablehnung der Leistungen konfrontiert werden. Tipp: Den Vertrag prüfen und bei der Versicherung anfragen. Oft reicht schon die Mitteilung aus, dass im Sommerurlaub einmal das Pferd bestiegen wird, um die Sachlage zu klären.
  • Dauerhafte Folgen – treten dauerhafte Unfallfolgen erst nach einem Jahr auf, verweigern viele Versicherungen ebenfalls die Zahlung.
  • Epileptischer Anfall – steigt der Versicherte aus obigem Beispiel auf die Leiter und erleidet seinen ersten epileptischen Anfall, könnte die Versicherung ebenfalls die Zahlung verweigern. Viele Verträge schließen Unfälle als Folge von Anfällen aus. Die Chancen stehen aber gut: Da die Epilepsie in jedem Alter erstmalig – und einmalig – auftreten kann, können Versicherte ihre Rechte meist durchsetzen.

Ein absolutes Ausschlusskriterium für die Zahlung sind übrigens Alkohol und Drogen. Wer alkoholisiert die Treppe herunterstürzt, hat keinen Anspruch auf den Versicherungsschutz, da der Alkohol die Plötzlichkeit und Unfreiwilligkeit aufhebt.

Fazit – niemand zahlt gerne

Auch Versicherungen nicht. Daher wird es immer wieder versucht, die Eintrittspflicht zu verweigern. Versicherungsnehmern kann nur geraten werden, sich dagegen zur Wehr zu setzen, denn so manches Mal genügt schon eine Beschwerde, um die Auffassung der Versicherung markant zu ändern. In anderen Fällen ist die Ablehnung sogar berechtigt, beispielsweise dann, wenn der Versicherte einfach nicht genauer auf den Vertrag und dessen Bedingungen schaut.

Bildquellen:

Abbildung 1: @ Helloquence / Unsplash.com